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成人助听器选配流程------------------------北京阜成门助听器

2017-10-15

 

  成人助听器选配流程



以下是受国内外听力专家广泛认可的助听器选配流程,成人的选配过程和儿童略有不同,但绝大部分是类似的。


电话咨询、预约



询问病史、耳部检查、听力测试,建立完整的客户档案



确定使用助听器是听力康复最有效的选择,排除禁忌症



综合分析听力状况和其它方面需求,推荐合适的助听器类型



选择一款具体的助听器,可以用同线路型号的耳背式助听器进行预选



将客户听力数据和个人资料输入验配软件




打开选配软件,连接编程器,读取助听器



选择处方公式和个体化声学参数,计算目标增益曲线



编程助听器的频响曲线


条件允许时进行真耳测试,使实测值尽量符合目标值,预编程



试戴助听器



声场评估助听器佩戴效果



根据客户反应调节助听器各参数直至评估结果达到理想



印取耳样,以便制作耳模或定制机外壳



根据听力图和耳样填写制作订单,寄往厂家



收到耳模或定制机后,检查其质量并测试声学指标



编程新做助听器的频响曲线(重复上述编程、评估、调试、验证步骤直至客户满意)



佩戴后的咨询,包括指导如何使用、简单故障排除等



提出切实可行的听力解决方案,如适应性训练、康复训练等



预约下次随访时间




1.         确定助听器适用对象


助听器适用于任何由于听力损失而引起的交流困难者,但下列情况除外:①明显的先天性或外伤性畸形;②近3月内有急性中耳溢液史;③近3月内耳聋突然或迅速加重;④近3月内突发性单侧耳聋;⑤眩晕;⑥耳内有异物或耵聍栓塞;⑦耳痛或不适;⑧听力图上在500,1000,2000Hz气骨导差大于或等于15dB。上述听障者应该先经过医生采取适当诊疗措施,排除危险因素后,方可选配助听器。




2.         接诊,收集病史,建立客户档案


听障者及其陪同者来到后,首先详细询问病史并记录,客户档案通常包括以下内容:①一般情况:客户的姓名、地址、邮编、电话号码、工作经历、婚姻状况、家庭状况、教育背景、休闲活动;②病史采集:询问客户是否如下的病史。严重的疾患和慢性病:如关节炎、糖尿病等;可能为听力损失病因的疾患:如腮腺炎,头部外伤,麻疹等;耳毒性药物史:是否使用过链霉素、庆大霉素等耳毒性药物,尤其是自幼耳聋者;有些需要长期服用的药物,如利尿剂;③听力损失导致的生活最困难的方面:询问听力损失的时间,听力损失对他生活和工作的影响,语言交流的能力、家人的态度等;④耳部检查和听力测试结果;⑤试戴助听器的过程记录:佩戴的机器型号,是否满意等;⑥听障者对助听器的期望值:自身康复的期望值,助听器使用的时间和价位等;⑦随访记录。




3.         测听并分析听力损失性质和程度,提出解决方案


常规检查外耳道和鼓膜,若发现有助听器选配禁忌征或其他需要专家确诊的指征时,应首先将听障者推荐到耳科医生处就医。带领听障者完成所需的相关听力测试,综合其原有的测试报告,给出关于听力损失性质和程度的正确判断(如何分析听力图和各种测听报告在前面的章节已有介绍),唤起听障者对自己听力问题的关注,并提出可行的最佳听力解决方案,包括是否可以选配助听器,选配何种类型的助听器,单耳还是双耳选配等等,因此验配师应该十分清楚各种类型助听器的适用人群及其效果。




4.         分析听力损失性质和程度,排除禁忌


虽然助听器是针对一切由听力困难引起的交流障碍者,但并不是所有的弱听人士都能够佩戴并改善听觉的,以下几种情况就不适合佩戴助听器:①极重度感音神经性听力下降者,最大输出不足以达到听障者的听阈;②重度或极重度混合性听力下降者,比如耳道闭锁;③动态范围异常缩小,比如5db;④不舒适阈异常低;⑤言语分辨率低导致好耳功能退化;⑥正在治疗中的患耳;⑦耳鼻喉科医生不主张选配助听器者。


5.         试戴、调试,取耳样


根据用户个体特点,在众多的助听器型号里选择一个合适的助听器。在给用户戴上助听器之前,验配师应自己先试听并检查助听器,将音量调至较小的位置,然后再给听障者试听。接着,一边说话一边慢慢地调大音量直至听障者感到响度舒适为止。这时,可问听障者对声音的感觉,如:“声音舒不舒适?太响?太小?太闷?空洞?或有否反馈?嘶嘶声?”根据这些问题的答案再进行调整或更改助听器型号。记住,听障者或许很难正确描述助听器声音的感觉,尤其是听力损失时间较长的人。


这种选配方法要求选配人员要学会分辨各种不同助听器声音的特点,分析听障者的感觉到底属于哪种性质的问题,然后才能针对性的解决问题。不同的人对助听器声音的感觉也各有差异,因而助听器选配是一项需要积累广泛经验和与听障者密切沟通的工作。


试听助听器时原则上应该双耳同时试听,并且双耳选取的助听器线路最好一致,有利于提高平衡感,但同时,不建议将太多种类的助听器摆在听障者前面让其选择,因为多数听障者对助听器并不熟悉,太多的选项容易使其陷入迷茫。


编程机或数字机可由电脑自动编程,根据年龄,气骨导听阈和不适阈,对增益和自动输出,尤其是高频进行微调。非电脑编程机的调试最好用真耳分析仪进行真耳分析或用耦合腔+RECD进行模拟调试或用声场功能增益进行对比调试。如果听障者决定配机,即可开始取耳样,根据听障者的最终选择取耳样备用于定制机或耳背机的耳模


6.         确认、使用指导和随访


请听障者签名确认选择的助听器或耳模的定单和定金凭证,并约定取机时间。听障者取机时根据听障者的听力状况和感受对助听器进行微调,尽可能先满足舒适的需求再满足听清的需求。教听障者正常使用及日常维护助听器的方法。与听障者一起制订延续服务和保养计划(所有项目免费)。介绍适应助听器的10个阶段(3~6个月)。别忘了干燥盒、付款凭证、保修卡。助听器定期保养,预防性检修。为听障者制定随访计划,定期联系该听障者。第一个月每周一次;第二、三个月每两周一次;以后每月一次。了解“听得怎么样?”“有什么问题需要解决?”等(若有问题请随时与助听器选配中心联系,进行助听器使用效果的再评估并调整技术参数)。


7.         助听器目标增益和输出的确定方法


选配助听器的方法有两种,处方法和比较法。处方法是用公式计算每个频率目标增益或输出的方法;比较法是从坡度、频率、输出等方面将两者加以比较,从中选取听障者喜欢的一种,该方法已经很少使用了


1)        比较法


测压器:通过改变频率响应曲线来模拟各种助听器,亦称“助听器模拟仪”。它能在言语范围内改变特定频率,在不同听力环境下对听障者进行评估,比较其分辨率得分,确定放大值。通过模拟各种不同的放大效果和听力环境,使得听障者在正式选配助听器之前亲身体验放大的感觉。此种方法目前已很少运用。


2)        处方法


增益选配方法单独以阈值为基础的有NAL、NAL-R、NAL-RP、NAL-NL1、Berger、POGO、 POGOⅡ、FIG6、MSU、DSL[i/o]、Libby等,他们一般都以不同频率的听阈值为基础,计算出不同频率上需要放大的量,并根据经验,或者实验数据,或者响度的感受做出不同的修正;基于响度(MCL,不适阈,响度尺度)的增益选配公式包括:Shapiro,LGOB,IHAFF,ScalAdapt等。


①          1/2增益公式:确定使用增益的值为听阈的一半,如设有保留增益10-15db,使用者可以不必调到最大音量。


②          Libby公式:每个频率增益1/3HTL,在250Hz减少5dB,500Hz减少3dB。


③          Lybarger公式:500Hz增益1/3HTL,1000-4000Hz增益1/2HTL。选择增益值时,使每个频率增益后的声音落在动态范围中间部分,高、低频增益差不要超过15dB,保持500-1000Hz、1000-2000Hz之间的平衡。


④          NAL-RP公式:为非线性放大助听器选配公式。TGi为目标增益;ACi为气导阈值;ki和PC为修正值(有专门的表格);H3FA为500 Hz 、1000Hz、2000Hz的平均阈值;ABG为气、骨导阈值差。






⑤          LGOB公式:目的是实现响度正常化,是第一个应用于临床的以响度为基础的选配公式,1990年由Allen,Hall,Jeng提出。在这个方法中,我们把响度分成7种等级,使用的刺激声是窄带噪声,听力损失和正常者听到的7种响度都有对应的平均强度。两种强度之间的差值可以理解为插入增益。这样对每一个输入强度可以得出能够产生正常响度的增益值。这个方法可以使用特定的软件和硬件来执行。


⑥          Pogo公式:HL UCL(500Hz+1000Hz+2000Hz)/3+4dB,4dB是修正值。


⑦          FIG6公式:目的是针对不同频率、不同的输入强度,使助听器的输出在佩戴者耳中产生的响度尽可能与正常听力者相同,即达到响度正常化。它不是以个体的响度测试为基础,而是以一个大样本量具有相同听力损失人群的平均响度数据作为标准,根据听阈来计算需要的增益。对40、65、95dB SPL的输入强度各自有直接的增益处方即相关放大参数,与DSL公式相似,这些处方中包含了三种输入强度的真耳插入目标和2cc耦合目标,一般也可以通过软件来完成。


⑧          DSL [i/o]公式:全动态范围压缩助听器选配公式,对应于非线性放大线路。TG= AIR(UCL+TS-I)/UCL。TG为目标增益;AIR为气导阈值;UCL为不舒适阈值;I为输入声压级;TS为修正值。目的是使助听器的输出控制在听障者的动态范围之间,使放大后的言语尽可能地被助听器使用者接受。由于压缩类型的不同,有两个版本,分别称为DSL[i/o]线性和DSL[i/o]曲线性,前者适用于压缩比固定的助听器,后者适用于压缩比变化的助听器,其输入/输出功能图在压缩范围内不是直线。DSL[i/o]也要求输入用户的响度不适强度,如果无数据输入,系统会使用预设的强度。研究者还是推荐与DSL3.1版本相同的感觉级。放大的目的与FIG6相同,力图达到响度正常化。


⑨          NAL-NL1(非线性,版本1)公式与上述NAL公式不同,它并不试图使助听器的输出在每个频率上产生相同响度,而是试图使佩戴者产生最大的言语可懂度。一般计算机软件根据听障者的听力图,对不同的输入强度按设计者的要求计算出产生最大言语可懂度的放大参数。


DSL[i/o]和NAL-NL1是目前使用最为广泛的两个公式,前者多用于儿童助听器编程,后者多用于成人助听器编程。不同的公式有不同的修正值。在Berger公式里规定,如果是耳背机,则2000Hz加2dB,3000Hz加3dB,以弥补耳廓导致的声音衰减;如果是定制机,则500Hz减少增益,2000Hz增加增益,防止机身的阻隔效应;如果是双耳选配,则增益减少3dB;如果有传导性因素,则操作增益要加上1/5气、骨导阈差。这些都是常规做法,有时因人而易,需要做特殊调整。无论用何种方法测量,不舒适阈必须用声压级(SPL)表示。窄带听力级不舒适阈每个频率都需转换为声压级;听力级增加20dB即转换为声压级(ANSI标准);公式还可以决定助听器的不适阈限制,通常用最大输出和饱和声压级表示。


以上选配公式均储存在助听器厂家的编程软件中,可根据需要灵活应用。选配公式可以帮助验配师将助听器的频响设置在最接近理想的初始状态,便于验配师在此基础上对频响曲线进行更深一步的调节,对于儿童,这一预选配步骤尤为重要。




8.         影响助听器选配效果的因素


1)        听力损失程度


听力损失程度往往能决定选配助听器的效果和使用寿命。轻度和中度听力损失者在近距离对话时还可以,但会出现替代用词和曲解,助听器对他们来说非常有效;中重度听力损失者能听清大声,但在噪音环境下听力较差,他们的残余听力尚可,佩戴助听器的效果较好;重度听力损失者能听到大声和近的声音,甚至能听到某些环境噪音,但分辨率差,佩戴助听器的效果并不理想;极重度听力损失者佩戴助听器的效果完全取决于其残余听力和程度,即使戴上助听器,主要还是借助于其他感官来帮助听声,效果差。


2)        听力损失坡度


绝大多数听力曲线都是较平坦的,逐渐上升或下降,佩戴助听器效果好;而陡降型、深盘型或不规则型则少见,效果不理想;低频骤降和岛屿型的更是罕见,效果差。


3)        听力损失性质


传导性听力下降者比感音神经性听力下降者在言语识别上更能受益于助听器,因为传导性听障者毛细胞未受损伤,只是听力动态范围上移;而感音神经性听障者,由于蜗内或蜗后病变,导致感音障碍,残余听力减少,因此效果不理想;混合性听力损失的佩戴效果介于上述两者之间;中枢性和非器质性听力损失听障者佩戴助听器几乎无效果。


4)        分辨率得分


也是决定助听器选配效果的一个元素。≥90% 效果好;70-90%,有轻微的改善;50-70%,有实质性的改善;≤50% ,效果不理想。


5)        助听器质量和选配师的技术水平对于助听器选配效果也是十分重要的。


6)        康复时间和家人朋友的支持


早配助听器,早语训,康复效果就好;关心和提供支持的人越多,越能够促进听力康复。客观地向听障者解释助听器的益处及其局限性有利于引导听障者建立合理的期望值。


9.         双耳选配


许多听障者至今仍然不能理解单耳选配和双耳选配的区别。单耳选配是指只选配一台助听器,其副作用有阴影效应和听力剥夺效应,阴影效应是由于颅骨的阻隔使得从未助听耳一侧传来的声音高频衰减,导致双耳的信噪比相差可达13dB之多,而听力剥夺效应是由长期单耳助听引起,未助听耳逐渐丧失言语分辨率;双耳选配即双耳均选配助听器,双耳配戴助听器后感受声音时可以判断声源的方向,明显地扩大听声范围,提高噪音环境下的言语清晰度,充分利用自然听觉声的双耳响度总和效应,音质更加自然柔,而且还能减轻耳鸣,避免听力剥夺。听力损失越重,双耳选配就越显得重要。一般地,只要双耳听力下降并且无双耳选配禁忌症,都建议双耳选配。双耳选配优势如下:


1)       保持听觉平衡,辨别声音方向,辨别声音层次: 双耳佩戴助听器利于提高声源定位能力。


2)       提高信噪比,改善语言分辨率:有助于在背景噪声下听清声音,听觉更自然更舒服。


3)       改善听觉剥夺现象,保护残余听力:双侧对称性听力受损(包括纯音听力和言语分辨率)弱听人士单耳选配助听器后,随着时间的延长,未助听耳的言语分辨率会渐进性的衰退,这种现象叫做迟发性听力剥夺。未助听耳的听力剥夺现象在各个年龄阶层都有发生,成人双耳使用助听器4~5年后,其双耳的言语辨别率保持稳定,若单耳使用4~5年后,未助听侧的言语辨别率下降。由此可见听障儿童早期双耳选配助听器的重要性。


4)       消除头影效应:如果单耳佩戴助听器,头颅对声音的传播起阻碍和衰减作用,尤其对大于1500Hz的高频声,衰减可高达10-16分贝,这对于语言的清晰度及理解力非常关键。


5)       双耳听觉融合:两个同样的声音同时进入双耳,听觉系统可将这两个声音融合为一个声音,其位置在头部中央。如果两个声音的时间、相位或强度中有一个参数略有不同,听觉系统仍能起融合作用,但融合后的声音会产生在较强或较早的一侧,称为双耳听觉偏向。如果在声音较迟的一侧逐渐增大音量,则可以使声音的感觉回到头部的中央。


6)       提高声音响度:如果双耳佩戴助听器,将提高声音总体响度效应。(在阈值水平、双耳阈值好于单耳阈值3分贝;在阈上水平,双耳听觉的优势约为10分贝)。


7)       听觉系统能力:听觉系统处理信息能力有限,一侧耳受到噪音干扰,另一侧可以提供附加信息提高言语感知,双耳选配可以在噪音干扰下最大限度发挥信息提供作用。


8)       减低回响效应:双耳使用助听器比单耳使用在减低回声方面有优势。


9)       双耳掩蔽级差(BMLD):当一个纯音和一个足以掩蔽此纯音的噪声同时引入一侧耳朵的时候,此纯音是不能被感觉到的。但是把一个完全一样的噪音同时也引入对侧耳朵,此纯音又可以被感觉到了。然后把一个完全一样的纯音也引入对侧耳朵,即双耳同时听到完全一样的纯音和噪音,纯音的感觉又会消失。此时如果把一侧的纯音或噪音的相位改变180°,即两侧的纯音或噪音有相位差时,纯音又可以被感觉到了。将纯音的强度从L1下降到L2,此纯音又能被掩蔽,则L1-L2=MLD掩蔽级差。此现象说明在噪声的环境下,如果双耳的信号或噪声不同,一定强度的信号就可以被感受到,大绝大多数情况下,双耳信号在强度或相位上总是有差别的,噪声同样有差别,因此人们在噪声环境下均有一定的信号辨别能力。


10)    频带分离放大:低频声和高频声分别输入双耳时,辅音辨别得分增加,这是由于低频减少对高频的掩蔽作用。10)易听:双耳助听器使用者与人交流是比较放松,听人谈话比使用单耳时容易。


11)    适应期缩短:佩戴助听器后,由于放大的声音与前不一样,需要有一段适应期,这是由于听觉系统中的声编码不匹配所致,双耳选配可以缩短此学习过程。


12)    耳鸣:助听器可以掩蔽甚至抑制耳鸣。耳鸣通常是双耳的,所以不难理解双耳配戴助听器比单耳更能掩蔽耳鸣。一项研究表明,66%耳鸣弱听人士表示双耳佩戴减轻了耳鸣,而表示单耳佩戴减轻耳鸣的只有13%,只有很少的情况助听器可能加重耳鸣。




虽然临床上一直推荐双耳选配,但也不一定适用于所有听障者,有下列情况的听障者一般不考虑双耳选配:


1)    退化效应:双耳言语分辨率反比单侧好耳差,可能是因为坏耳侧传来的放大信号干扰了由好耳侧传入的信号在听觉通路上的正常传输;


2)    双耳听阈长期不对称;


3)    复听,指用同一音频刺激时两耳的音调感受有差别;


4)    有一只耳的不舒适阈非常低,这类听障者动态范围通常很窄,应选配动态范围相对较宽的一侧耳;


5)    听障者主观感觉堵耳效应严重;


6)    听障者有多功能障碍或自主功能异常。


如果听障者由于上述原因或经济原因不能双耳选配助听器时,一般选择纯音平均听力接近60dB的一侧耳或者言语分辨率较好的一侧耳;如果一侧是平坦型曲线,一侧是陡降型曲线,则先选配平坦型一侧;部分听障者由于一些客观的限制因素而指定选配耳,比如部分肢体行动困难者,特殊职业者等等。当然上述观点还存在很多争论,根据听力曲线来选择助听器,需要大量的临床实践和丰富的经验。这里提供的选择方法只是一般性的通用方法,仅供听力学专业工作者参考。

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